■お名前（ふりがな）
■連絡先の住所、電話番号、ＦＡＸ番号、e-mailアドレス
■職業・勤務先等
※支障のない範囲でけっこうです。
同伴のお子さまについては、学年あるいは年齢をお書きください。
■参加予定
両日とも
１日だけ（参加日： 日）
■大会後に連絡を取れるように、参加者の名簿を後日配布する予定ですが、
名簿からの除外あるいは住所等一部の除外を希望される方は、ここにお書きください。
全部除外を希望する。
一部除外を希望する。（除外する項目： ）
■ボランティア活動団体に所属している方は、その団体名と連絡先。
■その団体で世話人等の役をされている方は、どのような役をされているかをお書きください。
■その団体は、どのような活動をされているでしょうか。
※複数回答可
科学実験
ものづくり
自然観察
その他（ ）
■どのような人たちを対象として、活動されているのでしょうか。
※複数回答可
幼稚園児
小学生
中学生
高校生
両親・保護者
成人（大学生を含む）
その他（ ）
■分科会での発表
希望する。（演題： 発表希望分科会名： ）
※仮題でも結構です。
希望しない。
■懇親会
※同伴のお子さまと一緒に参加していただいてもけっこうです。
その場合、「参加する」の後に、参加されるお子さまの人数をお書きください。
当日参加は、受け入れ可能な場合のみ受け付けます。
参加する。（子ども 人）
参加しない。
■16日昼食：ランチタイムパーティー（参加費1,000円・バイキング形式）に
参加する。
参加しない。
■旅費・宿泊費の補助
希望する。
希望しない。
■宿泊
※修学旅行旅館で大部屋宿泊です。
同伴のお子さまと一緒の宿泊も受付けますが、子供用あるいは家族用の部屋はありません。
お子さまと一緒にお泊まりの場合は、「希望する」の後に、宿泊されるお子さまの人数をお書きください。
希望する。（性別： ）（子ども 人）
希望しない。
※希望されない場合、宿泊の手配はご自分でお願いします。
■ご質問やご要望などありましたらお聞かせ下さい。
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